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各種申請書類

高額介護サービス費

加古川市
介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
高砂市
介護保険高額介護(居宅支援)サービス費支給申請書
稲美町
介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書
介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書(委任状)
介護保険高額介護サービス費受領委任払承認申請書
播磨町
介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書

入所・入院時の食費の減額(介護保険標準負担額)

加古川市
介護保険負担限度額認定申請書
介護保険負担限度額・特定負担額差額支給申請書
高砂市
介護保険負担限度額減額認定申請書
介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書
稲美町
介護保険負担限度額認定申請書
播磨町
介護保険負担限度額認定申請書

福祉用具購入費

加古川市
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払)
高砂市
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入介護保険
福祉用具貸与例外給付申請書支給申請書
稲美町
介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書
介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費受領委任払承認申請書
介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書兼請求書(受領委任払用)
播磨町
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給事前申請書(受領委任払用)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書兼請求書(償還払)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書兼請求書(受領委任払用)

住宅改修費

加古川市
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払)
住宅改修承諾書1
住宅改修承諾書2
内訳書(見積書)
住宅改修が必要な理由書1
住宅改修が必要な理由書2
住宅改修関係写真台帳
住宅改修関係デジカメ用台帳
委任状
高砂市
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請
住宅改修:理由書1
住宅改修:理由書2
住宅改修:工事費見積書兼内訳書
住宅改修:改修箇所見取図
稲美町
介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給事前申請書兼確認書
介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書兼請求書.pd
介護保険居宅介護(予防)住宅改修費受領委任払承認申請書.
介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書兼請求書(受領委任払用)
住宅改修が必要な理由書
住宅改修費支給事前申請に関する承諾書
播磨町
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給事前申請書(受領委任払用)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給事前申請書(償還払用)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書兼請求書(受領委任払用)
住宅改修が必要な理由書
工事費見積書
工事前後写真
住宅改修承諾書

社会福祉法人等利用者減免対象確認申請書

加古川市
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書
高砂市
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書
播磨町
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書

居宅サービス計画作成依頼

加古川市
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模)
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模)
高砂市
居宅サービス計画作成依頼(新規・変更)届出書
介護予防サービス計画作成依頼(新規・変更)届出書
稲美町
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模)
播磨町
居宅介護サービス計画作成依頼届出書
居宅サービス計画作成依頼届出書(小規模)
介護予防サービス計画作成依頼届出書
介護予防サービス計画作成依頼届出書(小規模)

介護支援サービス費支給申請書

加古川市
介護保険居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書
高砂市
介護保険居宅介護(介護予防)サービス費・特例居宅介護(介護予防)サービス費・居宅介護(介護予防)サービス計画費・特例居宅介護(介護予防)サービス計画費・施設介護サービス費・特例施設介護サービス費 支給申請書
播磨町
介護保険居宅介護(介護予防)サービス費、特例居宅介護(介護予防)サービス費、居宅介護(介護予防)、サービス計画費、特例居宅介護(介護予防)サービス計画費、支給申請書、施設介護サービス費、特例施設介護サービス費

被保険者証申請

加古川市
介護保険被保険者証・証明書等交付申請書
高砂市
介護保険被保険者証等再交付申請書
介護保険被保険者証交付申請書
播磨町
介護保険被保険者証交付申請書
被保険者証等再交付申請書

介護保険料減免・徴収猶予申請書

高砂市
介護保険料減免・徴収猶予申請書(様式1)
介護保険料減免・徴収猶予申請 無職申立書
介護保険料減免・徴収猶予申請書(様式2)

情報提供申込書兼誓約書

加古川市
介護(予防)サービス計画作成のための情報提供申込書兼誓約書(居宅)
介護サービス計画作成のための情報提供申込書兼誓約書(施設)
高砂市
要介護認定関係資料閲覧申請書(事業者用)
稲美町
介護サービス計画作成等のための情報提供申込書兼誓約書
播磨町
介護サービス計画作成のための資料提供申込書兼誓約書